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FICHE D’INSCRIPTION
Section :………………………………………………………..
CERTIFICAT MEDICAL OBLIGATOIRE
Nom : ………………………………………………………….
Prénom : ………………………………………………..
Date de naissance : …………/……………/…………
Masculin □
Féminin □
Adresse : ………………………………………………………………………………………………………………………
Code postal : …………………….. Ville : ………………………………………………………………………………..
Tél : ……/……./……./……/…… @ (écrire LISIBLEMENT) ………………………………………………………….
Personne à prévenir en cas d’urgence : Nom : ……………………………………..………….
Tél : ……/……./……./……/……
Droit à l’image : □ Je n’autorise pas □ J’autorise le club à utiliser toutes formes de prises de vue, je m’engage donc à ne pas poursuivre le club si mon image
apparaissait dans la presse, sur le site internet et toute publicité pour le club.
Je m’engage à respecter le règlement intérieur en vigueur, dont j’ai pris connaissance.
Date :
Signature :
Cadre réservé à l’administration. Merci de ne pas remplir
N° adhérent :
N° Licence :
Règlement fait □